伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地、州、市医疗保障局，机关各处室、直属事业单位：

现将《新疆维吾尔自治区医疗保障局医保基金社会监督员管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

新疆维吾尔自治区医疗保障局办公室

2021年6月8日

新疆维吾尔自治区医疗保障局医保基金社会监督员管理办法（试行）

第一章总则

第一条为推进医疗保障基金监管体制改革，动员社会各界参与医疗保障基金监管，强化社会监督。根据《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》（新党发〔2020〕20号）《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）等文件精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条医疗保障基金监管社会监督员（以下简称：社会监督员）主要从人大代表、政协委员、新闻媒体代表、医改专家、定点医药机构代表、基层干部、参保人员以及参保单位医保专管员中选聘。

第二章社会监督员的选聘

第三条社会监督员应当具备较高的政治素质，具有广泛的代表性和扎实的群众基础。社会监督员应当具备下列条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵纪守法，坚持原则，公道正派，能客观公正的进行社会监督；

（二）在维护祖国统一、维护民族团结、维护社会稳定等大是大非问题上，旗帜鲜明，立场坚定；

（三）熟悉医疗保障有关法律法规和政策制度，具有与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的综合素质和能力要求，有医疗卫生、药品监管、法律、财务、审计、信息等方面工作经历者优先；

（四）具有较强的社会责任心，身体健康，有一定的时间和精力从事医疗保障基金社会监督工作，关心和支持医疗保障事业发展。

第四条社会监督员的选聘分为定向选聘和公开选聘两种方式：

（一）定向选聘。人大代表、政协委员、新闻媒体代表等社会监督员的选聘采取定向选聘方式，由有关单位推荐产生；

（二）公开选聘。公开发布选聘信息，组织符合条件参保人员、参保单位医保专管员按规定填报选聘相关信息报名，由自治区医疗保障局根据申请人的学历、专业、工作经历、年龄结构等情况审核选聘。

第三章工作职责、纪律和权利

第五条社会监督员主要职责

（一）对全区范围内涉及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助资金等医疗保障基金使用的定点医药机构、经办机构和参保人员，开展社会监督工作；

（二）对各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面进行社会监督；

（三）对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金以及参保人员享受医保待遇等方面进行监督；

（四）协助医疗保障部门做好医保政策宣传、服务流程及相关手续办理解释工作；

（五）了解和收集社会各界对医疗保障工作的意见建议，并及时向自治区医疗保障局反映；

（六）积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督活动。

第六条社会监督员的监督范围和内容

（一）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督

1.是否履行医保协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等医疗保障法定职责；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的；

3.医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的；

4.各级医疗保障部门在行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5.是否定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点医药机构及其工作人员的监督

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4.为参保人员提供虚假发票，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

6.过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的；

8.利用个人账户为参保人员套取现金，串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，充值会员卡、储值卡等代金卡的；

9.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

10.拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；

11.是否按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

12.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人员的监督

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金或重复享受医疗保障待遇的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.利用享受医疗保障待遇的机会，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的；

4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督

第七条社会监督员纪律要求

（一）依法依规、客观公正开展医保基金社会监督活动，不得以监督员身份从事与监督无关的活动，不得利用监督员身份和监督活动谋取私利，不得接受任何可能对客观公正监督产生影响的宴请、礼品、财物；

（二）在履行监督职责时，与被监督对象存在利害关系的应当回避；

（三）严格保守秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露以监督活动所获知的过程性相关信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）如实客观准确地反映问题，不得捏造诽谤、挟私报复，不随意发布有关信息;

（五）应当遵循社会公序良俗和其他纪律规定；

（六）社会监督员违反国家法律法规规定的，按照相关规定处理，并予以解聘。

第八条社会监督员权利

（一）根据工作需要，社会监督员可以参加自治区医疗保障局召开的相关会议、培训，按规定查阅、获取履职需要的文件和资料。参与日常稽核、专项检查、明察暗访以及医疗保障专家论证和听证会议，劳务报酬可参照自治区医疗保障局专家库成员待遇标准执行。

（二）对履行监督职责中发现和反映的违规使用医保基金行为，符合《新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定的，可给予奖励。

第四章社会监督员的管理

第九条社会监督员实行聘任制，聘期3年，聘期内因本人原因不适宜担任社会监督员的，予以解聘。聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘；到期未续聘的则自然解聘。

第十条加强与社会监督员联系，不定期召开社会监督员座谈会，及时向社会监督员通报医疗保障工作情况，建立工作台帐，收集、记录社会监督员所提意见建议，及时反馈监督事项处理情况。原则上每年至少召开一次社会监督员会议。

第十一条社会监督员由自治区医疗保障局颁发聘书和监督员证件，并支持其开展社会监督工作。

第五章附则

第十二条各级医疗保障部门可以参照本办法，制定本地医疗保障基金社会监督员制度,并在职责范围内开展监督工作。

第十三条本办法由自治区医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

（此件公开发布）