一、2021年城乡居民基本医保筹资标准

1、城乡居民基本保险个人缴费标准是多少？

答：2021年城乡居民医疗保险个人缴费标准290元，其中：对特困人员给予100%全额资助，个人不缴费；对低保对象、建档立卡贫困人口给予50%定额资助，个人缴费145元。

二、城乡居民基本医保待遇政策

2、城乡居民基本医疗保险年度医保费征缴期？

答：城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度，设定征缴期，征缴期为每年的9月1日至次年3月31日进行参保缴费，次年3月31日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。

3、住院起付线及报销比例是如何规定的？

答：乡镇卫生院（一级医院）每次住院起付线为50元，报销比例为90%；县级医院（二级医院）每次住院起付线为200元，报销比例为80%；克州维吾尔医医院每次住院起付线为200元，报销比例为80%；克州人民医院（三级医院）每次住院起付线350元，报销比例为60%，喀什地区、阿克苏地区定点医疗机构每次住院起付线350元，报销比例为50%；自治区级医院每次住院起付线500元，报销比例为50%。参保城乡居民住院报销封顶线为8万元（含8万元）。

城乡居民65岁及以上老年人、特困供养人员、重点优抚对象、五保户、重度残疾人和孤儿参加城乡居民医疗保险后，报销比例提高5个百分点，每次住院起付线不变。

4、城乡居民基本医疗保险参保患者转诊转院有哪些规定？

答：从县市转往克州或喀什住院，转诊转院比例分别为克州维吾尔医医院报销比例为80%；克州人民医院（三级医院）报销比例为60%，喀什地区、阿克苏地区定点医疗机构报销比例为50%。到州医院或喀什定点医院（阿克苏地区第一人民医院）未办理转诊转院手续的城乡参保居民，住院报销比例降低10%；城乡参保居民到自治区定点医疗机构就诊就医的，应当到克州或喀什地区三家定点医疗机构（阿克苏地区第一人民医院）办理转诊转院手续，住院报销比例为50%，如未办理的城乡参保居民，住院报销比例降低20%。

5、城乡居民基本医疗保险普通门诊医药费额度及报销比例是多少？

答：乡镇卫生院的单次门诊费用报销比例为80%，单次门诊报销封顶额度为30元，村卫生室单次门诊费用报销比例为90%，单次门诊报销封顶额度为20元；参保城乡居民年内就诊次数不限，一级定点医疗机构实行单处方三日限量，门诊处方不得分解开具，门诊报销每人全年累计报销封顶额为400元(不可跨年累计使用)。

三、城乡居民大病保险

6、城乡居民大病保险报销的条件是什么？

答：（1）参保城乡居民合规医疗费用，在基本医疗保险报销后的剩余部分，达到大病保险报销条件（参保城乡居民大病医疗保险起付线为12000元），起付线以上至15万元（含15万元）的部分按65%支付；15万元至30万元（含30万元）的部分按70%支付；30万元以上部分按75%支付；（2）参保建档立卡扶贫对象合规医疗费用，在基本医疗保险报销后的剩余部分，达到大病保险报销条件的（建档立卡扶贫对象大病医疗保险起付线为6000元），起付线以上至15万元（含15万元）的部分按70%支付；15万元至30万元（含30万元）的部分按75%支付；30万元以上部分按80%支付，城乡居民大病保险原则上不设封顶线。

四、医疗救助政策

7、住院医疗救助有哪些政策？

答：在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用中，对特困人员给予100%救助，年度封顶线15000元；低保对象、建档立卡贫困人员合规医疗费用，在基本医疗保险、大病报销后给予80%救助，年度封顶线为10000元。

8、重特大疾病医疗救助具有哪些政策？

答：根据自治区确定的75种重特大疾病，低保对象、建档立卡贫困人员医疗总费用在20000元（含20000元）以下的，按70%的比例给予医疗救助；医疗总费用在20001以上40000元（含40000）以下的按80%给予医疗救助；医疗总费用在40001元以上的，按照90%的比例给予医疗救助，年度封顶线为50000元。

9、二次医疗救助和临时医疗救助政策（手工操作，事后救助）享受条件和报销比例？

答：一是二次医疗救助。救助对象（特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口）在城乡居民基本医疗保险、大病和医疗救助、贫困人口补充医疗保险报销后，年内医疗费用自付部分累积在1000元以上至20000元以下（含20000元）的按60%的比例给予二次医疗救助；在20000元以上至50000元以下（含50000元）的按70%的比例给予二次医疗救助；在50000元以上的按80%的比例给予二次医疗救助。

二是临时医疗救助：因病致贫家庭重病患者和县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员（家庭人均收入低于当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的低收入家庭）年内医疗费用自付部分累积在1000元以上至30000（含30000元）元以下的按50%的比例给予临时医疗救助；在30000元以上至50000元（含50000元）以下的按55%的比例给予临时医疗救助。在50000元以上的按60%的比例给予临时医疗救助。

二次医疗救助、临时医疗救助对象在统筹区域外医院及疆内非定点医院住院，基准线均上调1000元，基准线以上政策范围内的费用按相应救助对象类别给予救助。救助对象未按规定办理转诊转院手续的，参照同级定点医疗机构住院费用下降比例支付。

10、艾滋病患者如何享受临时医疗救助政策？

答：凡参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的艾

滋病患者在经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，个人支付费用纳入临时医疗救助，不设起付线，按95%比例给予报销。

五、城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障

11、“两病”保障的标准及使用范围是什么？

答：“两病”保障标准。“两病”参保患者发生的政策范围内门诊降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，在二级（县级）及基层定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心）每次支付比例为50%。参保年度内高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病限额可合并计算。

12、“两病”处方药量是如何规定的？

答：对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的“两病”患者，“两病”处方药量为30日以内。门诊就诊时可视病情，在安全、合理、有效的前提下，适当延长门诊处方药量，可开具2个月的处方药量，医师在开具2个月的处方药量时，应当注明理由。

13、“两病”药品目录有多少种？

答：“两病”用药目录严格执行《新疆维吾尔自治区城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准》，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药114种。

六、城乡居民门诊特殊慢性病政策

14、城乡居民门诊特殊慢性病病种有多少种？

答：居民有11种门诊特殊慢性病病种。分别是：（1）高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；（2）冠状动脉粥样硬化心脏病；（3）Ⅱ型糖尿病；（4）多种恶性肿瘤；（5）肾病综合征；（6）慢性肾功能衰竭；（7）类风湿性关节炎；（8）溃疡性结肠炎；（9）甲亢；（10）甲减；（11）苯丙酮尿症等

15、苯丙酮尿症门诊治疗怎么报销？

答：苯丙酮尿症特殊饮食治疗（含检查、复诊费、蛋白粉等）纳入基本医疗保险支付范围，凡参加城乡居民基本医疗保险的年满15周岁（含15岁）以下确诊的苯丙酮尿症患者，在门诊就医时，发生的符合规定的医疗费用，单次门诊起付标准为10元，统筹基金按80%的比例支付，年度统筹支付限额为2.5万元。

16、门诊特殊慢性病申请需要的材料是什么？

答：参保人员患有上述疾病要求享受特殊慢性病种门诊医疗待遇的，应向各县（市）医保局申请慢性病鉴定，并提交以下资料：

（1）身份证、医保卡复印件、本人近期1张1寸免冠照片。

（2）慢性病鉴定申请表。

（3）二级及以上医疗机构出具的近两年内就诊病历、相应的检查（化验）结果等资料；提供复印件的，标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

17、门诊特殊慢性病鉴定程序是什么？

答：各县（市）医保局收到门诊特殊慢性病申请后，按病种分类，做好初审等工作，州医保局原则上一年组织召开两次鉴定会，从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定。对鉴定符合准入条件的，经各县（市）医保局确认后，进行公示，公示后无异议的，纳入门诊特殊慢性病管理范围享受相关待遇。门诊特殊慢性病定期进行复查。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病支付标准

（单位：元、%）

18、门诊特殊慢性病患者购药有哪些规定？

答：（1）费用结算。具备特殊慢性病种门诊医疗待遇资格的参保人员，应持本人社会保障卡到公立定点医疗机构门诊（或定点药店）即时结算。州域外无法实现即时结算的，其发生符合规定的门诊费用先由个人垫付，医保经办机构凭其有效凭证在限额标准内按年度予以报销。

（2）定量用药。门诊特殊慢性病治疗处方应符合处方管理规定，开药量原则上每次不得超过两个月，遇有疫情等特殊情况每次不得超过三个月。如有特殊情况需超量开药的，须到医保经办机构申请。

七、城乡居民生育医疗政策

19、参加城乡居民基本医疗保险且符合国家计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费限额报销是多少？

答：参加城乡居民基本医疗保险且符合国家计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费报销限额如下图所示。

城乡居民生育医疗费限额标准表

八、肺结核患者报销政策

20、参保城乡居民以及城镇职工肺结核患者如何享受待遇？

答：参保城乡居民以及城镇职工肺结核患者门诊就医检查费用实际报销100%，在二级以上（含二级）医院住院费用实际报销90%；耐多药肺结核治疗费用纳入大病统筹。符合住院指症需住院治疗的肺结核病患者，统一执行自治区《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

九、城乡居民住院不予报销范围

21、城乡居民住院不予报销范围有哪些？

答：（1）因医疗事故、计划外生育、计划生育手术、不孕不育、性功能障碍、打架斗殴、自杀自残、吸毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（2）器官移植的各种器官源或组织源、血液保存费、眼睛矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目；

（3）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩和治疗器械的费用。自治区物价部门规定不可单独收费的一次性物品及保健材料；

（4）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（5）就医产生的交通费、空调费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、超标准床位费、卫生材料等；

（6）出国期间所发生的医药费用；

（7）预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（8）未经物价部门批准的诊疗项目；

（9）自治区和克州另行规定不予支付的医药费用。

乌恰县医疗保障局

2021年7月1日

（此件公开发布）