克州定点医药机构、参保人员、医保工作人员：

医疗保障是重大的民生工程、民心工程。医保基金是人民群众的“救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，维护基金安全是我们的神圣职责。现就有关事项告知如下：

一、线索举报范围

（一）定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保行为：挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院；虚构医疗服务、伪造医疗文书票据；串换药品、耗材、物品和诊疗项目；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；盗刷和冒用参保人员医保卡，虚假上传或多传医保结算信息；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用计入医保支付范围及其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为：为参保人员刷卡购买生活用品和套取现金，串换药品、物品，刷卡时压卡结算，为非定点医疗机构提供医保刷卡记账服务，为参保人员虚开发票、提供虚假发票及其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员欺诈骗保行为：转借或持他人医保卡冒名刷卡就医，伪造假医疗服务票据,套取药品耗材倒买倒卖非法牟利及其他欺诈骗保行为。

（四）医保工作人员欺诈骗保行为：为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续,违反规定支付医保费用及其他欺诈骗保行为。

（五）医保卡违规兑付现金行为：定点医药机构及参保人勾结，将医保卡个人账户金额以按比例分成、虚假购药等方式套取为现金的行为。

二、举报方式

广大群众可通过来信来访、电话等方式进行举报。

三、举报奖励

鼓励广大群众对欺诈骗保行为进行监督举报，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素给予一定比例的一次性资金奖励，具体奖励标准如下。

（一）对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%给予奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励，最高奖励金额不超过20万元。

（二）对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按查实欺诈骗取医疗保障基金10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励，最高奖励金额不超过20万元。同时，经统筹区申报，自治区医疗保障行政部门可按奖励标准再次予以奖励；举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在以上奖励金额基础上增加20％，最高不超过10万元。

克州医疗保障局

2023年4月6日

（此件公开发布）