2023年10月，乌恰县医疗保障局在医保结算数据大数据筛查分析、日常监督检查中发现乌恰县豫诊药店、乌恰县益康药房、乌恰县周益生大药房存在违规使用医保基金情况，2023年11月对三家定点零售药店进行立案调查，执法人员通过调取医保信息系统购药费用结算详单、费用明细数据，同购药群众谈话询问、电话走访等方式核查，查实了三家定点零售药店违法违规行为。现将处理结果公示如下：

一、乌恰县益康药房违规使用医保基金案件

2023年10月，乌恰县医疗保障局在对定点医药机构开展现场检查过程中发现，乌恰县益康药房医保系统结算人数与视频监控进店购药人数相差较大。执法人员通过询问调查、调取信息平台监测数据等方式，查实该药店存在下列违规行为。一是2023年1月至9月，违规为非定点零售药店（乌恰县周医生大药房）提供医保结算，涉及金额86241元；二是2023年9月违规将医保结算设备转借给处于暂停期间的定点零售药店（乌恰县周益生大药房）使用，改变使用场地，涉及金额123270元。违反了《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条之第（六）项、第（七）项之规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（七）项之规定，作出如下处理结果：1.责令退回违规为非定点零售药店结算金额86241元及转借设备医保结算金额123270元，合计退回209511元；2.暂停医保结算6个月。

二、乌恰县周益生大药房违法违规使用医保基金案件

2023年10月，乌恰县医疗保障局在对定点医药机构开展现场检查过程中发现，乌恰县周益生大药房“留压”15张社会保障卡。执法人员通过走访调查、询问有关参保人员、票据核实等方式，查实该药店存在下列违法违规行为。一是暂停医保结算期间“留压”社会保障卡进行先拿药事后刷卡结算；二是2023年1月至2023年7月，通过借用其他药店医保账号刷卡及视频刷卡进行购药结算，涉及金额71421元；三是2022年8月至2023年11月，对3名无限额慢性病患者超量取药、重复开药、虚假购药。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款，《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十三条、四十七条规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、（六）项，第四十条第（一）项及《克孜勒苏柯尔克孜自治州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第（四）项、（五）项，第四十九条规定，作出如下处理结果：1.责令退回违规刷卡金额71421元及慢性病患者违法违规刷卡涉及医保统筹基金支出174588.62元，合计退回246009.62元；2.暂停定点零售药店6个月医保结算；3.取消门诊特殊慢性病医保结算资格。

三、乌恰县豫诊药店违法违规使用医保基金案件

2023年10月，乌恰县医疗保障局在开展结算大数据筛查分析、现场检查中发现，乌恰县豫诊药店购药群众短期内频繁大金额刷卡购药。执法人员通过询问相关参保人员、票据核实等方式，查实该药店存在如下违法违规行为：2022年3月至2023年10月，敛存参保人员社会保障卡，在一段时间内分解多次空刷，为参保人员返还现金，并从中非法获利，涉及金额35665元。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条之规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（五）项规定。作出如下处理结果：1.责令退回违法违规使用医保基金35665元；2.暂停医保结算6个月。

对涉及接受现金返还的参保人员的处理：3名参保人员接受返还现金的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第一款之规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第（三）项规定。作出如下处理结果：暂停医疗费用联网结算3个月。

乌恰县医疗保障局

2024年3月13日

（此件公开发布）